При лобном предлежании доношенного плода родоразрешение проводят

Головное предлежание плода: тонкая грань между нормой и патологией

Непонятные термины врачей зачастую пугают беременных женщин, ведь не каждая из них имеет медицинское образование или читала дополнительную литературу, касающуюся беременности. На УЗИ многим приходится слышать диагноз «головное предлежание плода».

Что же он означает? Это патология или нормальное состояние, которое не угрожает матери и ребенку? Не зная точной информации, не стоит паниковать и волноваться. Лучше уточнить у врача подробности или самостоятельно найти ответы на интересующие вопросы.

Что означает головное предлежание плода?

Данное положение ребенка в матке является самым распространенным и наиболее желательным для родов естественным путем. Под головным предлежанием подразумевают расположение головки малыша у входа в малый таз.

В 95-97% случаев ребенок располагается в матке вниз головкой. Остальные 3-5% приходятся на тазовое предлежание плода, роды при котором считаются патологическими.

Специалисты различают несколько вариантов продольного головного положения плода. От них зависит тактика родов и профилактика осложнений при родоразрешении.

Варианты головного предлежания плода

Акушеры и гинекологи выделяют несколько различных вариантов головного предлежания малыша:

• затылочное
• лицевое
• лобное
• переднеголовное

Самым оптимальным вариантом в гинекологии и акушерстве считается затылочное предлежание. Шейка малыша, проходящего по родовым путям при родоразрешении, оказывается согнутой. Первым при рождении появляется затылок ребенка. Около 90-95% родов протекают таким образом. Затылочное предлежание дает возможность маме родить без разрывов, а ребенку появиться на свет без травм.

Что значит головное предлежание плода лицевого типа? Данная разновидность характеризуется максимальным разгибанием головки. Из родового канала малыш выходит назад затылком. В большинстве случаев при таком предлежании ребенок появляется на свет благодаря кесареву сечению. Однако самостоятельные роды не исключены.

Лобное предлежание является очень редким. Лоб плода служит проводной точкой через родовой канал. При данном варианте предлежания необходимо кесарево сечение. Естественные роды исключены.

Переднеголовной вариант именуется также переднетеменным. В период изгнания проводной точкой служит большой родничок. При переднеголовном предлежании ребенок может появиться на свет как естественным путем, так и благодаря кесареву сечению, но при самостоятельных родах высока вероятность травматизма малыша. Обязательная мера при родоразрешении – профилактика гипоксии плода.

Расположение плода характеризуется также позицией. 1 позиция головного предлежания плода означает, что спинка крохи обращена к левой маточной стенке. Она встречается довольно часто. Положение ребенка, при котором его спина обращена к правой маточной стенке, называется акушерами и гинекологами 2 позицией головного предлежания плода.

Все неправильные предлежания и положения плода могут быть вызваны следующими причинами:

Низкое головное предлежание плода

О низком расположении плода беременные женщины узнают, как правило, на 20-36 неделях беременности. Опускание плода должно происходить примерно на 38 неделе. Услышав такой диагноз, не стоит паниковать.

Конечно, из-за низкого предлежания головки плода могут начаться преждевременные роды, поэтому врачи должны внимательно следить за протеканием беременности, а будущим мамочкам следует выполнять все предписания врача и с предельной осторожностью совершать какие-либо действия.

В большинстве случаев роды проходят благополучно. Никаких отрицательных последствий для малыша и его мамы не возникает.

При низком головном предлежании плода специалисты рекомендуют:

• пользоваться специальным дородовым бандажом
• не бегать
• отказаться от физических нагрузок
• чаще отдыхать

Диагностика головного предлежания плода

Примерно на 28 неделе акушер-гинеколог при осмотре может сказать о предлежании плода. Для определения его вида используются приемы наружного акушерского обследования. При головном предлежании головка пальпируется над входом в малый таз.

Для постановки точного диагноза необходимо УЗИ. Врач может даже определить головное предлежание на 22 неделе. Однако до родов ситуация может несколько раз изменится. Как правило, плод до 32 недели несколько раз меняет свое положение, так как в матке достаточно места для его движений.

Предлежание плода (тазовое или головное) может определить женщина самостоятельно. Для этого необходимо лечь на спину, согнув ноги в коленях и положив одну руку на низ живота.

Если при слабом надавливании будет прощупываться головка ребенка, то предлежание будет головным. Установить вариант головного предлежания намного сложнее. Здесь женщина собственными силами не сможет ничего определить.

Только УЗИ может показать точный диагноз.

Особенности родов при различных видах головного предлежания плода

Правильными и благоприятными считаются роды, которые протекают при переднем виде затылочного головного продольного предлежания плода. Головка ребенка, выходя из малого таза, сгибается. Подбородок прижимается к грудной клетке. При проходе через родовой канал, роль ведущей проводной точки играет малый родничок.

Головка, продвигаясь вперед, поворачивается внутри. Личико оказывается обращенным к крестцу, а затылок – к лонному сочленению. Головка, показываясь на свет, разгибается. Далее внутри разворачиваются плечики, а снаружи – головка. Теперь лицо ребенка повернуто к бедру своей мамы.

Вслед за головкой и плечиками на свет появляются без труда остальные части тела

При родах в заднем виде затылочного головного предлежания продольного положения возникают некоторые сложности. Головка внутри разворачивается личиком к лонному сочленению. Затылок обращен к крестцу.

Акушерские щипцы накладываются при развитии асфиксии.

При лицевом предлежании женщина может родить при следующих условиях:

• нормальные размеры таза
• некрупный плод
• активная родовая деятельность
• подбородок крохи обращен кпереди (передняя разновидность лицевого предлежания)

При родах занимается выжидательная позиция. Состояние роженицы и динамика родовой деятельности находятся под контролем. С помощью фонокардиографии и кардиотокографии наблюдают за сердцебиением плода. Если при лицевом предлежании подбородок ребенка обращен кзади, то проводится кесарево сечение.

Самостоятельные роды очень редко встречаются при лобном головном предлежании плода. Они чреваты различными осложнениями: разрывами промежности и матки, образованием влагалищно-пузырных свищей, гибелью плода.

До вставления головки при подозрении данного вида предлежания, акушер-гинеколог может повернуть плод. Если же невозможно произвести поворот, то ребенок сможет появиться на свет только в результате кесарева сечения.

При переднеголовном предлежании тактика родов несет выжидательный характер. Если здоровью плода или матери угрожает какая-то опасность, то проводится кесарево сечение.

Профилактика родовых осложнений при головном предлежании

Женщины, у которых диагностировано на 30 неделе головное предлежание плода, и определен его патологический вариант, должны быть заранее госпитализированы в родильный дом для выбора подходящей тактики родов. При неправильном предлежании для ребенка и матери наиболее благоприятна операция кесарева сечения.

В заключение стоит отметить, что головное предлежание плода, обозначающее расположение ребенка в матке головкой к входу в малый таз, считается наиболее благоприятным вариантом для родоразрешения.

Однако не все его виды являются безопасными для матери и плода. При лицевом, лобном и переднеголовном предлежании есть вероятность получения травм, гибели плода. Врачи могут назначить операцию кесарева сечения.

Не стоит ее бояться, ведь благодаря ей малыш может появиться на свет живой и невредимый.

Источник: https://www.BabyBlog.ru/user/Mashasp/3063749

Переднеголовное, лицевое и лобное предлежания плода

Лобное, переднеголовное и лицевое предлежания эмбриона еще именуются разгибательными. Одновременно они возникают лишь в 0,5-1% ситуаций.

Причины разгибательного предлежания плода

Образование указанного предлежания вызвано спецификой организмов зародыша и будущей мамы. По этой причине предлежащая часть эмбриона неправильно располагается над отверстием в малый таз.

Материнские причины следующие:

• матка отягощена многоплодным вынашиванием, неоднократными родами, избытком амниотической жидкости;
• матка имеет неправильную форму (форму седла, наличие двух рогов);
• наличие перегородки в маточной полости;
• опухоль доброкачественная.

К эмбриональным причинам относятся такие:

• небольшие или очень крупные габариты головки зародыша (недоношенный эмбрион, уменьшенный череп, водянка головного мозга, отсутствие некоторых отделов головного мозга);
• опухоли шеи и щитовидной железы.

Разогнутая головка зародыша зачастую имеет место при клиническом несоответствии габаритов головы и таза. Несоответствие же возможно в случае узких тазов, больших эмбрионов, опухолей костей и мягких тканей малого таза.

Биологический механизм родов при всех разновидностях разгибательного предлежания обладает общими особенностями: роды при всех разновидностях разгибательного вставления возможны лишь в случае образования заднего вида.

Это имеет огромное значение при родах в случае лицевого вставления.

Переднеголовное предлежание

Данная разновидность предлежания зачастую имеет место в ситуациях с плоским тазом (прямые размеры плоскостей таза уменьшены, а поперечные — нормальные). Головка в указанных случаях долго находится над отверстием в малый таз швом в форме стрелы в поперечном размере, малый и большой роднички располагаются на одинаковом уровне.

В случае разгибания головки зародыша по причине адаптивных движений (начальный момент биологического механизма родов) большой родничок будет основной точкой, опускаясь в малый таз первым. Крупная часть головы в этой ситуации будет отвечать окружности по ее прямому размеру (0,12 м).

Опухоль при родах возникает в районе большого родничка, головка обретает при этом форму башни.

Различительными чертами на предлежащей части в указанном случае являются шов в форме стрелы и сегмент лобного шва. На области предлежания формируется первая фиксирующая точка (между нижним концом лобковой кости и переносицей).

Благодаря исторгающим силам, идущим вдоль оси позвоночника, поступательное движение затылочной области головки продолжается. По причине этого возникает третий момент биологического механизма родов — собственно сгибание головки.

Данный момент отвечает появлению большого родничка и макушечных бугорков. Прорезыванию головки прямым размером (окружность — 0,34 м) часто сопутствует повреждение мягких тканей родильного канала и самой головки.

https://www.youtube.com/watch?v=tp-_cCLBJ8g

Когда головка проходит плоскость выхода малого таза, переносица вываливается из-под лобка;затылочная же область головки закрепляется возле верхушки копчиковой кости или в месте соединения копчика с крестцом, формируя вторую фиксирующую точку с подзатылочным углублением.

Происходит четвертый момент биологического механизма родов — головка разгибается. Это отвечает рождению из-под лобка лица малыша.

Заключительный момент биологического механизма родов — это внутренний поворот плеча (отличий от такого же поворота при затылочном вставлении не наблюдается).

Родовой процесс при данном виде предлежания является весьма длительным, даже если размеры эмбриона и таза нормальные. Необходима значительная конфигурация головки и активные роды. Чтобы диагностировать переднеголовное вставление, одних лишь методов внешнего акушерского обследования будет недостаточно.

Тем не менее, посредством 3-й и 4-й техник Леопольда изредка определяется уровень разгибания головки. Если шейка матки раскрыта достаточно, а зародышевый пузырь отсутствует, то для диагностики больше всего подходит внутреннее акушерское обследование.

Поводом для диагностики данного вставления является наличие большого родничка и без проблем прощупываемого шва в форме стрелы, расположенных на главной оси таза.

Роды в переднеголовном вставлении у пациенток с нормальными габаритами таза и зародыша, с не отягченной акушерской историей болезни и частой родовой деятельностью ведутся через привычные родовые пути с выжиданием. Если акушерская история болезни отягчена и присутствуют даже незначительные отклонения от нормального родового процесса, то при родах прибегают к кесареву сечению.

Лобное предлежание

Огромная опасность при родах присутствует в случае лобного предлежания. Данный вид является пограничным между лицевым и переднеголовным. Спонтанные роды при этом происходят в единичных случаях: либо недоношенным с небольшим весом тела, либо умершим эмбрионом с признаками самораспада.

Лобное предлежание возникает по тем же причинам, что и остальные разгибательные предлежания. Большая часть отвечает большому косому размеру головы (0,135 м, окружность — 0,39-0,41 м). Начальным моментом биологического механизма родов также является разгибание головы плода. точка — центр лобного шва, который первым проникает в плоскость отверстия в малом тазу.

На шве формируется родовая опухоль;головка же обретает форму пирамиды.

Следующим моментом биологического механизма родов является внутренний поворот головки (завершается на дне таза образованием заднего вида). Формирование первой фиксирующей точки происходит между нижним концом лобка и верхней челюстью эмбриона.

Плечо появляется так же, как и при затылочном вставлении.

Чрезвычайно важна вовремя проведенная диагностика лобного вставления, так как даже если таз имеет нормальные размеры, то рождение живого эмбриона через привычные родовые пути нереально.

Причина — превышение большим косым размером головы, которым осуществляется предлежание, всех остальных размеров в тазу малом.

Поэтому, чтобы предотвратить травмы у матери в процессе образования лобного вставления, требуется немедленное разрешение родами посредством кесарева сечения. Если эмбрион погибает, то роды заканчиваются операцией по разрушению плода.

Базируется диагноз лобного вставления на результатах внешнего и внутреннего акушерского обследования, прослушивания органов и ультразвукового осмотра зародыша в матке.

При проведении внешнего акушерского обследования 3-я и 4-я техники Леопольда дают возможность определить подбородок как выступающую и острую область на головке;с обратной стороны — как углубление между спиной и затылком эмбриона. Биение сердца зародыша лучше прослушивается со стороны грудины.

Посредством внутреннего акушерского обследования можно прощупать надбровные дуги, спинку носа, лобный шов и переносицу эмбриона.

Лицевое предлежание

Самым безопасным видом является лицевое вставление. При нем вертикальный размер головки (большая часть при лицевом вставлении) соответствует малому косому размеру головы зародыша (0,095 м). Главной точкой является подбородок. Данный вид предлежания распознается по вертикальной черте лица, когда ее можно прощупать.

Биологический механизм родов при лицевом вставлении является зеркальным отражением такового при затылочном вставлении. Начальный момент (разгибание головки) выполняется над отверстием в малый таз, доходит до дна таза, после чего главной точкой становится подбородок эмбриона.

Следующий момент (внутренний поворот) заканчивается на дне таза формированием заднего вида (по спине).

Внутренний поворот плеч и внешний поворот головки (четвертый момент биологического механизма родов в случае лицевого вставления) такой же, как и при остальных разновидностях. Базируется диагноз лицевого вставления на результатах внешнего и внутреннего акушерского обследований и на результатах УЗИ.

Также довольно распространено и исследование рентгеном.

Важное значение имеет и дифференциальная диагностика лицевого и сугубо ягодичного вставления. В случае лицевого вставления высота стояния низа матки отвечает периоду вынашивания;в случае тазовых вставлений она чуть побольше.

Внизу матки в случае лицевого вставления имеется большая неплотная часть, а в случае тазовых — круглую плотную смещающуюся головку. В случае лицевого вставлении над отверстием в малый таз на ощупь определяются затылок и подбородок зародыша.

Внутреннее акушерское обследование при лицевом вставлении позволяет определить лицевую черту и подбородок. Диагностика дополняется прощупыванием подбородка и неба. В случае ягодичного вставления можно отыскать верхушку копчиковой кости и складку между ягодицами.

Палец в анус вводить недопустимо по причине высокого риска повреждения промежности зародыша.

Разрешение родов привычным путем допустимо только при формировании заднего вида. Роды ведутся с выжиданием. Если наблюдаются незначительные осложнения, допустим, преждевременный разрыв зародышевого пузыря, слабость при родах, то производится кесарево сечение.

Образование переднего вида не допускается, необходимо немедленное разрешение родов посредством кесарева сечения, поскольку если в переднем плане головка на дне таза разогнута, то в последующем поступательное движение с разгибанием нереальны (головка уже разогнута на пределе!) и возможны смерть эмбриона и разрыв матки.

Источник: http://nedeli-beremennosti.com/perednegolovnoe-licevoe-i-lobnoe-predlezhaniya-ploda/

Лобное предлежание. История болезни

Анамнез. Росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве перенесла коклюш и корь, 3 года назад — аппендэктомию. Менструации с 13 лет, установились через полгода, по 4—5 дней, через 28—30 дней, умеренные, болезненные 1з первые дни. Последняя менструация — 7.03.1985 г. Замужем с 22 лет, брак первый. .

Мужу 36 лет, здоров. Гинекологических заболеваний не было.Было две беременности: первая закончилась самопроизвольными родами доношенным плодом (в родах отмечалась слабость схваток, ребенок извлечен с помощью акушерских щипцов, в асфиксии, оживлен), вторая — самопроизвольным абортом без осложнений.

Течение данной беременности.

Настоящая беременность — третья, протекала без осложнений. Первое шевеление плода женщина отметила в конце июля (точной даты не помнит). Систематически посещала женскую консультацию, в последний раз — 2 нед назад. Прошла 5 занятий по физиопеихопрофилактике.

Схватки начались за 4 ч до поступления женщины в родильный дом, воды отошли по дороге.

Общее и акушерское обследование. Состояние при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения. Температура тела 36,8° С. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.ст. Живот овоидной формы, отеков нет. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено.

Язык чистый, влажный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча при кипячении прозрачная. Окружность живота на уровне пупка 98 см, высота стояния дна матки над лоном 37 см. Положение плода продольное, Позиция. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз.

Сердцебиение плода 132 в минуту, ясное, ритмичное, справа ниже пупка. Схватки через 4—5 мин, по 30—40 сек. Размеры таза: 24, 28, 30, 18. Индекс Соловьева 13 см.

Влагалищное исследование.

Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки почти сглажена, края ее несколько толстоваты, открытие, на 4 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз. С большим трудом удалось найти шов на головке, находящийся в поперечном размере входа в таз.

Справа определяется передний угол большого родничка, слева — корень носа. Мыс достигается, диагональная конъюгата 12 см. Подтекают светлые воды в умеренном количестве.

Было решено придерживаться выжидательной тактики родов, тщательно следя за характером родовой деятельности, сердцебиением плода и продвижением предлежающнй части. Проведена профилактика гипоксии плода.Через 7 ч после поступления у роженицы появилось желание тужиться.

Головка плода плотно прижалась ко входу в малый таз. Нижний маточный сегмент безболезненный. Признак Вастена вровень. Сердцебиение плода в пределах 134—140 в минуту, ясное, ритмичное. Воды светлые. Женщина самостоятельно мочилась час назад.

При повторном влагалищном исследовании обнаружено, что шейка матки сглажена, открытие почти полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз.

В центре последнего определяется лоб с умеренно выраженной родовой опухолью, справа — передний угол большого родничка, слева — надбровные дуги и корень носа.

У роженицы возникла сложная акушерская ситуация. Преждевременные роды (на 36-й неделе беременности) при наличии общеравномерносуженного таза I степени и раннего излития околоплодных вод осложнились лобным предле-жанием плода. Следует подчеркнуть, что лобное предлежание способствовало развитию в родах признаков клинического несоответствия между размерами головки и таза (клинически узкий таз). Поэтому важно в первую очередь остановиться на вопросах, связанных с образованием лобного предлежания плода, а затем определить акушерскую тактику.
Лобное предлежание — весьма опасная форма акушерской патологии, при которой к родам большинства рожениц при отсутствии своевременной медицинской помощи могут присоединиться тяжелые осложнения.
Этиология лобного предлежания изучена недостаточно. Прежде всего нужно выяснить, когда возникла эта аномалия — уже в конце беременности (первичная) или во время родов (вторичная). В. С. Груздев (1938) считал, что в редких случаях разгибание головки может наступить уже во время беременности, когда врожденный зоб или опухоли шеи плода делают невозможным приближение подбородка к груди.
Образованию лобного предлежания во время беременности может также способствовать ручка, запрокинутая за головку плода, что наблюдается редко. Чаще лобное предлежание развивается вторично, когда головка начинает вступать во вход в малый таз. Если затылок вследствие какой-либо причины задерживается в своем поступательном движении, может начаться процесс разгибания головки, который проходит последовательно ряд стадий — переднеголовное пред-лежание (I), лобное (II) и лицевое (III стадия) и может быть прерван в любой момент, однако II степень его наблюдается реже.
Фиксирование головки в лобном предлежании вызывается рядом факторов. К их числу в первую очередь следует отнести узкий таз. В. С. Груздев сужение таза считал важнейшей причиной лобного предлежания. По данным Н. 3. Иванова (1949), лобное предлежание при общесуженных и плоских тазах встречается значительно чаще, чем при нормальных. При суженном тазе головка в конце беременности не вступает во вход таза, как это обычно бывает при нормальном тазе, и, кроме того, матка нередко отклоняется вперед, что в свою очередь предрасполагает к разгибательным предлежаниям.
Особенно благоприятны условия для образования лобного предлежания при плоских тазах, поскольку биомеханизму родов в этих случаях свойственно разгибание головки. Лобное предлежание чаще возникает при родах крупным плодом, сопровождающихся почти всегда признаками клинически узкого таза.
Уменьшенные размеры малого таза также могут способствовать установлению головки в лобном предлежании. Поэтому при родах недоношенным плодом, если со стороны таза не встречается существенных препятствий, головка может проходить все плоскости таза в том предлежании, в котором она находилась в плоскости входа.
Среди причин, вызывающих лобное предлежание, следует указать на многоводие, при котором, как известно, почти всегда отмечается большая подвижность плода я головки, обусловливающая разогнутое положение предлежащей части.
И. И. Яковлев впервые подчеркнул значение длины пуповины в этиологии лобного предлежания. Абсолютно и относительно короткая пуповина может препятствовать дальнейшему разгибанию головки, в связи с чем лобное предлежание приобретает стойкий характер.
Таким образом, причины лобного предлежания различны. У данной больной оно, по-видимому, связано с наличием узкого таза.Лобные предлежания встречаются в 0,02—0,1 % от всех родов чаще у повторнородящих, чем у первородящих. Среди всех видов разгибательных предлежаний лобные составляют приблизительно 9%.

Какая опасность угрожает матери и плоду?

У большинства беременных роды при лобном предлежании невозможны. Это связано с тем, что головка плода вставляется во вход малого таза большим косым размером (13,5 см), который превосходит по своей величине все размеры малого таза.

Поэтому при родах в лобном предлежании очень часто течение родового акта в основном осложненное (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, инфекция в родах, разрывы матки, мочеполовые свищи).
С неблагоприятным течением родов обусловлен высокий процент мертворождений. Наиболее частая их причи-на—внутричерепные кровоизлияния.

Тем не менее самопроизвольные роды при лобных предлежаниях все же бывают. Они возможны при отсутствии анатомического сужения таза, малой массе плода, активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки. Однако и в этих случаях роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями для матери и плода.

Возможность самопроизвольных родов при лобном предлежании стала основанием для изучения особенностей их биомеханизмов. Согласно общепринятой точке зрения, головка вставляется во вход в таз лобным швом в поперечном или слегка косом размере и в таком положении чрезвычайно медленно проходит до дна таза.

Обычно она долго задерживается в широкой и узкой частях полост; малого таза, где происходит ее окончательная конфигурация. На тазовом дне совершается ротация затылком кзади, и головка устанавливается затем лобным швом в прямом размере выхода таза. При врезывании головки из половой щели показываются лоб и корень носа.

способствует освобождению нижней части лица и подбородка. Затем происходят наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Если же лобное предлежание сопровождается поворотом головки в тазу затылком кпереди, то роды доношенным, плодом становятся невозможными.
Плод, родившийся в лобном предлежании, имеет весьма характерные изменения головки.

Обычно череп сдавливается в затылочно-лицевом направлении и в области лба образуется большая родовая опухоль, занимающая все пространство от корня носа до большого родничка. Головка в профиль имеет вид треугольника с тупой верхушкой в области лба. Иногда отмечается отек верхней губы.

Осложненное течение родов при лобном предлежании и высокий процент оперативных вмешательств требуют ведения таких рожениц только в условиях акушерского стационара, где работают опытные врачи, владеющие всеми методами акушерских операций.
Необходимо различать две формы лобных предлежаний.

При так называемом переходном лобном предлежании с разгибательным типом механизма родов головка последовательно проходит через переднеголовное, лобное и лицевое предлежание. Естественно, что в таких случаях лобное предлежание является временным состоянием одной из фаз в процессе разгибания головки.

В других случаях лобное предлежание сохраняется на протяжении всего родового акта, то есть бывает стабильным.
У нашей роженицы головка плода в течение 7 ч не изменила своего предлежания. Последнее влагалищное ис-следование показало, что при наличии почти полного открытия и плотно прижатой головки тенденция ее к дальнейшему разгибанию или, наоборот, к сгибанию отсутствует. Поэтому можно считать, что лобное предлежание имеет стабильный характер.В связи с тем что лобное предлежание с признаками клинически узкого таза возникло при недоношенной беременности (36 нед), можно предположить, что плод имеет средние размеры. На это косвенно указывают окружность живота (96 см) и высота стояния дна матки (37 см).

Следует ли выжидать дальше или же закончить роды оперативным путем?

Согласно данным последнего наружного и внутреннего акушерского обследования, у роженицы заканчивается I период родов, при этом имеются признаки клинически узкого таза (признак Вастена вровень).

При такой акушерской ситуации нецелесообразно проводить функциональную пробу, то есть дальнейшее наблюдение за вставлением и продвижением головки. Более того, дальнейшее наблюдение может привести к угрожающему разрыву матки, а плод может погибнуть внутриутробно вследствие гипоксии и внутримозговой родовой травмы.

Поэтому в интересах матери и плода роды надо закончить операцией кесарева сечения. Относительно длительный безводный промежуток (11 ч) не является противопоказанием для абдоминального родоразрешения, поскольку признаки внутриматочной инфекции отсутствуют.

Следует подчеркнуть, что в подобной ситуации более безопасно экстраперитонеальное кесарево сечение, при Котором почти полностью отсутствует возможность развития послеоперационного перитонита.
Роженица взята в операционную.

Под интубационным наркозом произведена операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с поперечным рассечением матки. Извлечен плод мужского пола массой 3000 г, ростом 49 см. Закричал после бтсасывания слизи: Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Послед удален рукой подтягиванием за пуповину.

При осмотре новорожденного обнаружены выраженная конфигурация костей черепа (захождение лобной кости за теменные) и родовая опухоль, располагающаяся в области лба.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Родильница вместе с ребенком выписаны на 12-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Источник: http://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology/4816-frontal

Предлежание плода: аномалии

К аномальным предлежаниям плода относятся разгибательные головные предлежания (лицевое, лобовое, теменной), персистирующий задний вид затылочного предлежания и сложные предлежания (предлежание верхней конечности плода, что затрудняет затылочное предлежание; плечевое предлежание при поперечном положении плода).

Разгибательные главные предлежания плода

Причинами разгибательных предлежаний могут быть:

• сужение таза матери (особенно входа в таз, например, при плоском тазе),
• большие размеры головки плода,
• пороки развития (анэнцефалия, гидроцефалия),
• снижение тонуса тканей родовых путей и передней брюшной стенки матери, особенно у повторнородящих,
• опухоли таза и плода,
• обвитие шеи плода пупочным канатиком.

Течение родов замедляется, могут возникать признаки диспропорции между плодом и тазом матери.

Лицевое предлежание плода. Лицевое предлежание наблюдается в 0,2% родов. При этом головка плода максимально разогнута так, что затылок находится в тесном контакте со спинкой плода.

Диагноз лицевого предлежания плода может быть определен при вагинальном исследовании и пальпации носа, рта, глаз или подбородок плода. Если подбородок плода направлено кпереди, под симфиз, влагалищные роды могут быть успешными (задний вид).

Если подбородок плода направлено кзади или к боковой стенке таза, плод должен сделать поворот подбородком кпереди, чтобы влагалищные роды были возможными. Родостимуляция при лицевом предлежании может привести к выраженному отеку лица плода.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании. Лицевое предлежание редко диагностируется до начала родов. При вагинальном исследовании может проявляться лобное предлежание, которое переходит в лицевое с началом родовой деятельности.

Головка вставляется в таз вертикальным размером, который равен 9,5 см. Лицевая линия размещается в поперечном или косом размере входа в таз, подбородок и переднее темечко находятся на одном уровне. Затем, вместо сгибания, головка максимально разгибается, и подбородок плода опускается ниже, чем переднее темечко, и в этом положении головка вступает в таз.

В последнем случае наступает остановка родов, если подбородок не вернется кпереди.

С образованием заднего вида лицевого предлежания лицо опускается, пока не произойдет рождение подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край лобкового симфиза.

У точки фиксации — подъязычной кости — происходит сгибание головки, и последовательно рождаются лоб, темя, затылок плода. Головка прорезывается окружностью, соответствующей вертикальному размеру головки (33 см).

Затем происходит наружный поворот головки, внутренний поворот туловища и рождение плода.

Родовая опухоль локализуется в области рта и подбородка плода, конфигурация головки является долихоцэфаличной.

Лобное предлежание плода. Под лобовым предлежанием понимают предлежание головки плода участком, который находится над краем орбит.

При вагинальном исследовании с ведущей осью таза обнаруживают лоб плода, лобный шов размещается в поперечном размере входа в таз; с одной стороны пальпируются переносицу и глазные дуги, с другой — передний угол переднего родничка.

Лобное предлежание является средней позиции между сгибанием головки (затылочное предлежание) и разгибанием (лицевое предлежание).

Итак, если головка плода не очень мала или таз не очень большой, лобное предлежание должно перейти в затылочное (сгибание головки) или лицевое (разгибание головки) для влагалищного родоразрешения.

Если плод недоношенный или очень мал, после установки головки плода лобным швом в поперечном размере входа в таз происходит разгибание головки так, что ведущей точкой становится центр лба, который первым опускается в родильный канал по оси таза.

Внутренний поворот головки осуществляется на 90 °, и лобовой шов переходит из поперечного в косой, а затем — в прямой размер выхода таза. Верхняя челюсть подходит под нижний край лобкового симфиза, образуя первую точку фиксации, вокруг которой начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра.

Затылочный бугор фиксируется на верхушке копчика и образует вторую точку фиксации, вокруг которой головка начинает разгибание, и рождаются верхняя и нижняя челюсть плода. Головка проходит выход таза наибольшим — большим косым диаметром. Родовая опухоль локализуется на лбу, от глазных дуг к углу переднего родничка.

Конфигурация головки в профиль напоминает треугольник с верхушкой у лба.

Теменное (переднеголовное) предлежание плода. Теменное (переднеголовное) предлежание характеризуется наименьшей степенью разгибание головки, по сравнению с лицевым и лобовым предлежанием.

Биомеханизм родов. Головка при переднеголовном предлежании вставляется в таз сагиттальный швом в поперечном, редко — в косом диаметре входа в таз прямым размером (12 см) в отличие от малого косого (9,5 см) при затылочном предлежании. Затем головка несколько разгибается так, что ее ведущей точкой становится переднее темечко.

Передняя теменная кость опускается в таз первой (передний асинклитизм). Лобная и затылочная кости могут быть сдвинуты под теменные. Внутренний поворот головки происходит так, что переднее темечко возвращается к лобковому симфизу. Далее под нижний край симфиза подходит переносицы плода, образуя первую точку фиксации.

Вокруг этой точки фиксации головка плода сгибается, и рождаются темя и затылок плода. Затем образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого головка разгибается, и рождаются лоб и лицо плода.

Головка прорезывается прямым размером, равным 12 см, и окружностью, равной 34 см.

Родовая опухоль локализуется в этом случае в области большого родничка; головка плода имеет брахицефаличную конфигурацию и напоминает башню.

Плечевое предлежание плода

Если плод находится в поперечном положении, во вход таза может вставиться плечо плода.

Диагноз плечевого предлежания должен быть подтвержден данными абдоминального (приемы Леопольда), вагинального и ультразвукового исследования.

Если не произойдет спонтанной конверсии в затылочное предлежание, плечевое предлежание является показанием к плановому кесареву сечению в связи с риском выпадения пупочного канатика, разрыва матки в начале родовой деятельности.

Сложные предлежание плода

Предлежание конечности плода рядом с головкой или ягодицами называют сложным предлежанием. Частота сложных предлежаний равна менее 1: 1000 беременностей и растет при недоношенной, многоплодной беременности, многоводии и клинически узком тазе. Частым осложнением сложных предлежаний плода является выпадение пупочного канатика.

Диагноз часто определяется при вагинальном исследовании на основании присутствия конечности плода рядом с большой предлежащей частью (головкой или ягодицами). Важным является определение характера конечности плода (ручка или ножка). Ультрасонография может помочь определению характера сложного предлежание плода.

Ведение родов. Аномальные предлежания плода в большинстве случаев требуют проведения оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Если принимается решение о попытки влагалищных родов, следует уделить внимание предотвращению выпадения пупочного канатика и мониторинга ЧСС плода, контроля за ходом родов путем частых влагалищных исследований.

Персистирующий задний вид затылочного предлежания

Наиболее частым предлежанием плода в начале родов является затылочное предлежание, когда сагиттальный шов находится в поперечном положении в плоскости входа в таз, а малый родничок — справа или слева.

Согласно основным моментами биомеханизма родов, из поперечного положения сагиттальный шов должен перейти в один из косых размеров плоскости входа в таз, обычно в правый косой размер (затылок плода делает дугу в 135 °). Но иногда сагиттальный шов остается в поперечном положении или переходит в левый косой размер плоскости входа в таз, и затылок делает дугу в 45 °.

В этом тазу может наблюдаться замедление или прекращение родов. Диагноз подтверждается при вагинальном исследовании при пальпации швов и родничков плода.

Биомеханизм родов в заднем виде затылочного предлежания. Установка головки во вход таза происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания — сагиттальной швом в одном из косых размеров входа таза, заднее темечко возвращено кзади.

В дальнейшем имеет место сгибание головки, заднее темечко становится ведущей точкой.

При внутреннем поворота головки затылок плода поворачивается или на 135 ° — тогда роды заканчиваются в переднем виде, или на 45 ° (например, при слабости родовой деятельности) — тогда затылок возвращается кзади, и роды идут в заднем виде.

После окончания внутреннего поворота головка опустилась на тазовое дно, пределом волосистой части лба (передним краем переднего родничка) подходит под симфиз и вокруг этой точки фиксации осуществляет дополнительное сгибание.

Затылок опускается, и подзатылочная ямка подходит к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки, и она прорезывается в среднем косом размере (10 см) окружностью, равной 33 см.

Родовая опухоль располагается в области переднего (большого) родничка, конфигурация головки долихоцефаличная.

Обычно в течение опускания головки в таз задний вид затылочного предлежания переходит в передний. Если этого не происходит, возможны прекращения или замедления родов. При ведении родов при заднем виде затылочного предлежания избирается выжидательная тактика.

Но спонтанное влагалищное родоразрешение не всегда возможно. При замедлении второго периода родов применяются акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Возможно рождение в заднем виде затылочного предлежания или ротация головки мануально, в Шипке, и с помощью вакуум-экстрактора.

Если оперативное влагалищное родоразрешение не является успешным, выполняют кесарево сечение.

Персистирующее положение головки сагиттальной швом в поперечном размере таза чаще имеет место при платипелоидном (плоском) тазе.

Применение вакуум-экстрактора может способствовать ауторотации головки в передний вид затылочного предлежания.

Источник: http://www.eurolab-portal.ru/encyclopedia/patient.gynecology/48648/